Exempel: Medvetandesänkt patient (intox) extuberas oplanerad själv ”i nattens mörker” . Blivit hypoxisk ,desaturerar till <80%, undersköterska drar larmet, IVA ssk kommer och påbörjar syrgastillförsel med förbättrad syresättning som effekt, narkosläkaren kommer och bedömer andning som acceptabel, patient läggs på sidan och aldrig reintuberas. Skrivs ut från avdelningen nästa morgonen. Avvikelse rapporteras lokalt dock man inte registrerar komplikation och rapporterar inte till SIR med tolkning att extubation har inte lett till allvarlig händelse. Rätt eller fel? Oklarhet gäller definitionen där man påtalar att "SK-070 dokumenteras oavsett händelsens allvarlighetsgrad" R: Förtydliggöra rubriken på komplikation 070 till Oplanerad extubation /dekanylering oavsett allvarlighetsgrad eller I definitionen ange att komplikation ska registreras endast om den lett till allvarlig händelse av betydande eller katastrofal allvarlighetsgrad.